Wyrok WSA w Warszawie z dnia 27 maja 2016 r., sygn. VI SA/Wa 250/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędziowie Sędzia WSA Jacek Fronczyk Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Protokolant ref. staż. Julia Murawska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 maja 2016 r. sprawy ze skargi E.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2015 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę w całości

Uzasadnienie

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] listopada 2015 r. Minister Zdrowia, na podstawie art. 138 § 1 pkt 1, oraz art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42d ust. 1 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581), po rozpatrzeniu odwołania przedstawiciela ustawowego małoletniej E. B., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2015 r., ustalającą prawo małoletniej do zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na terytorium [...], w kwocie 8 631,98 PLN.

Uzasadniając swoją decyzję Minister Zdrowia opisał szczegółowo przebieg postępowania w sprawie. Wyjaśnił, że przyczyną hospitalizacji małoletniej E. B. w C. U. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. był nowotwór złośliwy siatkówki - kod wg. [...]. Jednocześnie ustalono, że nie jest możliwe wskazanie procedury przeprowadzonej podczas ww. hospitalizacji. Jako możliwość wytypowano procedurę wg. [...]Wyłuszczenie gałki ocznej z innym jednoczesnym wszczepieniem, co pozwoliłoby na określenie grupy B42 Duże zabiegi na oczodole i aparacie łzowym.

Placówka C. U. B. wskazała, że kod [...]oznacza: Enukleację (wyłuszczenie gałki ocznej) i zabieg na oczodole przy złośliwych zmianach lub radioterapię przy złośliwych zmianach. Organ uznał, że przekazana przez niemieckiego świadczeniodawcę informacja o zrealizowanej procedurze medycznej, wskazuje na procedury [...] Wyłuszczenie gałki ocznej z jednoczesnym założeniem wszczepu do torebki Tenona z przeszczepieniem mięśni lub 16.42 Wyłuszczenie gałki ocznej z innym jednoczesnym wszczepieniem. Biorąc pod uwagę podane wcześniej rozpoznanie wg. [...] Nowotwór złośliwy (siatkówka), dla obydwu procedur można wyznaczyć jedną grupę JGP: B42 Duże zabiegi na oczodole i aparacie łzowym, dla której wycena w trybie hospitalizacji w zakresach okulistyka - hospitalizacja na rok 2014 została określona na kwotę 8 631,98 PLN (kod zakresu: [...], kod produktu jednostkowego: [...]).