Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2016 r. poz. 446) oraz art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156; zm. Dz. U. z 2016 r. poz. 35, poz. 64, poz. 195, poz. 668, poz. 1010) uchwala się, co następuje:

§ 1. Uchwala się regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Lubochnia, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Lubochnia.

§ 3. Traci moc uchwała Nr XXVII/163/12 Rady Gminy Lubochnia z dnia 31 października 2012 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Lubochnia ( Dz. Urz. Woj. Łódzkiego z 2012 r. poz. 3855).

§ 4. Uchwała podlega opublikowaniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia.

Przewodniczący Rady Gminy Tadeusz Skoneczny

Załącznik do Uchwały Nr XXXIV/178/16
Rady Gminy Lubochnia
z dnia 5 sierpnia 2016 r.

REGULAMIN
UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW
ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY LUBOCHNIA

Rozdział 1.
POSTANOWIENIA OGÓLNE

§ 1. Niniejszy regulamin określa zasady udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Lubochnia, w tym:

1) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego;

2) formy udzielania stypendium szkolnego;

3) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego;

4) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego w zależności od zdarzenia losowego.

§ 2. Ilekroć w Regulaminie udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Lubochnia jest mowa o:

1) ustawie o systemie oświaty - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2015r. poz. 2156 z późn. zm.);

2) ustawie o pomocy społecznej - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016r. poz. 930);

3) ustawie o świadczeniach rodzinnych - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 23 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U 2015r. poz. 114 z późn. zm.);

4) szkole - należy rozumieć przez to szkołę publiczną i niepubliczną, kolegium i ośrodek, o których mowa w art. 90b ust. 3 i ust. 4 ustawy o systemie oświaty;

5) uczniu - należy rozumieć przez ucznia, słuchacza i wychowanka, o którym mowa w art. 90b ust. 3 i ust. 4 ustawy o systemie oświaty;

6) rodzicach - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów, opiekunów faktycznych;

7) rodzinie - należy przez to rozumieć osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące, zgodnie z art. 6 pkt 14 ustawy o pomocy społecznej;

8) kryterium dochodowym na osobę w rodzinie - należy przez to rozumieć kwotę o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej;

9) dochodzie miesięcznym na członka rodziny ucznia - należy przez to rozumieć dochód ustalony na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 - 13 ustawy o pomocy społecznej.

§ 3. Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Lubochnia może być udzielana w formie:

1) stypendium szkolnego;

2) zasiłku szkolnego.

Rozdział 2.
FORMY STYPENDIUM SZKOLNEGO

§ 4. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom w formie:

1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą:

a) pozaszkolne zajęcia edukacyjne (nauka języków obcych, nauka gry na instrumentach muzycznych i inne zajęcia muzyczne, zajęcia komputerowe, zajęcia sportowe (np. siatkówka, koszykówka, piłka nożna itp.), nauka pływania, nauka jazdy konnej, zajęcia gimnastyczne, kursy sztuk walki, kursy tańca, kursy teatralne, kursy fotograficzne oraz pozostałe pozaszkolne formy edukacji związane głównie z rozwijaniem własnych zainteresowań oraz doskonaleniem zawodowym),

b) przedsięwzięcia realizowane przez szkołę (zielone szkoły, biwaki, wycieczki szkolne, wyjścia do kina, teatru i muzeum, obozy naukowe itp.).

2) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów:

a) zakwaterowania (internat, bursa, kwatera prywatna, stancja),

b) dojazdu do szkoły (środki komunikacji zbiorowej),

c) żywienia w stołówce szkolnej lub internacie.

3) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności:

a) zakupu podręczników,

b) zakupu słowników, lektur szkolnych, map, encyklopedii, książek rozwijających zainteresowania ucznia, atlasów, tablic matematycznych, chemicznych, fizycznych, globusów oraz innych publikacji o charakterze edukacyjnym,

c) zakupu przyborów szkolnych wymaganych do nauki, kalkulatora oraz innych materiałów związanych ze specyfiką szkół,

d) zakupu tornistra, plecaka szkolnego, plecaka sportowego do szkoły,

e) zakupu stroju wizytowego, galowego, mundurka szkolnego, garnituru oraz stroju sportowego,

f) zakupu obuwia sportowego i obuwia wizytowego,

g) instrumenty muzyczne wykorzystywane przez ucznia do nauki gry na danym instrumencie,

h) zakupu sprzętu sportowego związanego z uprawianą przez ucznia dyscypliną sportu,

i) zakupu innych pomocy naukowych i dydaktycznych, poszerzających i pogłębiających wiedzę i zdolności ucznia.

4) całkowitego lub częściowego pokrycia opłat i wydatków związanych z procesem edukacyjnym:

a) koszty abonamentu internetowego,

b) koszty komputera, oprogramowania systemowego, nośniki danych, urządzenia peryferyjne (np. klawiatura, monitor, mysz, drukarka, skaner, napęd taśmowy, głośniki, tusz do drukarki, dyktafon itp.),

c) koszty okularów korekcyjnych,

d) koszty odzieży i przyborów wymaganych do nauki zawodu,

e) koszty ubrania roboczego wymaganego przez szkołę (np. na praktykę zawodową),

f) koszty biurka, koszty lampki, koszty krzesła do biurka (tj. krzesło obrotowe, krzesło biurowe).

5) świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1 - 4 nie jest możliwe albo w niektórych przypadkach nie jest celowe.

§ 5. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub w kilku formach jednocześnie.

Rozdział 3.
SPOSÓB USTALANIA WYSOKOŚCI STYPENDIUM SZKOLNEGO

§ 6. 1. Miesięczną wysokość stypendium szkolnego określa Wójt Gminy Lubochnia uwzględniając zapisy art. 90d ust. 9 ustawy o systemie oświaty, biorąc pod uwagę wysokość dochodu na osobę w rodzinie oraz wysokość środków własnych i dotacji celowej otrzymanej przez Gminę Lubochnia z budżetu państwa na stypendia i zasiłki szkolne.

2. Wysokość miesięcznego stypendium szkolnego w danym roku szkolnym uzależniona jest od zakwalifikowania się do grupy dochodowej, stosownie do kryterium dochodowego na osobę w rodzinie.

3. Ustala się następujące grupy dochodowe:

1) I grupa - dochód miesięczny netto na jednego członka rodziny ucznia niższy lub równy 200,00 zł;

2) II grupa - dochód miesięczny netto na jednego członka rodziny ucznia wyższy niż 200,00 zł i nie przekraczający kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zgodnie z ustawą o pomocy społecznej.

4. Miesięczna wysokość stypendium szkolnego wynikająca z zakwalifikowania ucznia do grupy dochodowej wynosi:

1) w I grupie dochodowej do 180% kwoty zasiłku rodzinnego czyli kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych;

2) w II grupie dochodowej do 100% kwoty zasiłku rodzinnego czyli kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

5. Wysokość stypendium realizowanego w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo ustala się przy zastosowaniu ust. 1 - 4.

Rozdział 4.
TRYB I SPOSÓB USTALANIA STYPENDIUM SZKOLNEGO

§ 7. 1. Stypendium szkolne przyznawane jest na wniosek:

1) rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia;

2) dyrektora szkoły.

2. Stypendium szkolne może być również przyznane z urzędu.

§ 8. 1. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego składa się w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Lubochni w terminie do dnia 15-go września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów w terminie do dnia 15-go października danego roku szkolnego.

2. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być w uzasadnionych przypadkach złożony po upływie terminu określonego w ust. 1, a w szczególności w przypadku:

1) utraty dochodu przez osobę wchodzącą w skład wspólnego gospodarstwa domowego;

2) długotrwałej choroby osoby składającej wniosek tj. rodzica, opiekuna prawnego ucznia, pełnoletniego ucznia;

3) śmierci rodzica lub opiekuna prawnego ucznia;

4) skutków klęski żywiołowej bezpośrednio dotyczących wspólnego gospodarstwa domowego ucznia.

3. Przyznanie stypendium, o którym mowa w ust. 2, uzależnione jest od wysokości nierozdysponowanych środków przeznaczonych na pomoc materialną, a także od prawidłowego i wiarygodnego udokumentowania przyczyny złożenia wniosku po terminie określonym w ust. 1.

§ 9. Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć:

1) zaświadczenie bądź oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego;

2) oświadczenie o statusie osoby bezrobotnej z prawem do zasiłku lub bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego;

3) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego bądź oświadczenie o formie opodatkowania działalności gospodarczej oraz wysokości uzyskiwanego dochodu z tej działalności w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej;

4) zaświadczenie bądź oświadczenie o ilości posiadanych przez członków gospodarstwa domowego gruntów rolnych (ha przeliczeniowych);

5) zaświadczenie bądź oświadczenie o wysokości emerytury, renty, świadczenia przedemerytalnego;

6) oświadczenie bądź dokument potwierdzający wysokość wpłaty alimentów lub wysokość otrzymywanych alimentów;

7) decyzję, zaświadczenie bądź oświadczenie o wysokości otrzymywanych świadczeń z pomocy społecznej, świadczeń rodzinnych, opiekuńczych i alimentacyjnych;

8) zaświadczenie bądź oświadczenie o dochodach uzyskiwanych z pracy dorywczej;

9) dokumenty potwierdzające inne dochody.

§ 10. 1. Stypendium szkolne udzielone w formie określonej w §4 pkt 1 - 4 realizowane jest przez refundację poniesionych kosztów na podstawie oryginałów faktur, rachunków lub innych dokumentów potwierdzających poniesione opłaty np.: oryginałów biletów miesięcznych, dowodów wpłaty KP, zaświadczeń dyrektora szkoły itp.

2. Stypendium szkolne udzielone w formie określonej w §4 pkt 1 - 5 wypłacane jest w kasie Urzędu Gminy Lubochnia lub przekazywane na rachunek bankowy wnioskodawcy.

3. Stypendium szkolne udzielone w formie określonej w § 4 pkt 3 realizowane jest poprzez zakup artykułów i pomocy dydaktycznych i przekazanie ich rodzicom.

§ 11. 1. Wydatki na pokrycie kosztów nauki określone w § 4 muszą być udokumentowane, uzasadnione i poniesione w racjonalnej wysokości oraz muszą odnosić się do danego roku szkolnego, na które stypendium zostało przyznane.

2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach można poprzestać na pisemnych oświadczeniach rodziców/ opiekunów prawnych albo pełnoletnich uczniów, jeżeli uzyskanie dowodów zakupu jest utrudnione.

§ 12. Rodzice/opiekun prawny ucznia otrzymującego stypendium szkolne, pełnoletni uczeń otrzymujący stypendium szkolne bądź dyrektor szkoły są zobowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Lubochnia o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

§ 13. Tryb i sposób postępowania w przypadku ustania przyczyny, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego oraz zasady zwrotu nienależnie pobranego stypendium określa art. 90o ustawy o systemie oświaty.

Rozdział 5.
TRYB I SPOSÓB UDZIELENIA ZASIŁKU SZKOLNEGO

§ 14. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi mieszkającemu na terenie gminy Lubochnia, znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego.

§ 15. Zdarzeniami losowymi uzasadniającymi przyznanie zasiłku są w szczególności:

1) śmierć jednego lub obojga rodziców;

2) nieuleczalna lub ciężka, długotrwała choroba rodziców lub innych członków rodziny wspólnie gospodarujących;

3) ciężki wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu rodziców lub innych członków wspólnie gospodarujących;

4) pożar lub zalanie, w wyniku którego nastąpiło zniszczenie lub uszkodzenie mienia i wyposażenia niezbędnego do realizacji procesu edukacyjnego przez ucznia;

5) klęska żywiołowa;

6) kradzież z włamaniem, której skutkiem było pozbawienie ucznia mienia lub wyposażenia niezbędnego do realizacji procesu edukacyjnego;

7) nagłe, drastyczne zdarzenie powodujące pogorszenie się sytuacji finansowej rodziny ucznia.

§ 16. 1. Wnioski o przyznanie zasiłku szkolnego składa się w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Lubochni w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego o którym mowa w § 15.

2. Do wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego należy załączyć dokumenty potwierdzające zaistnienie zdarzenia losowego o którym mowa w § 15.

§ 17. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie:

1) świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym;

2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym.

§ 18. 1. Zasiłek szkolny może być przyznany jeden raz lub kilka razy do roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego.

2. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi tylko jeden raz w stosunku do jednego zdarzenia losowego o którym mowa w § 15.

3. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

4. O wysokości zasiłku szkolnego powinien decydować przede wszystkim rozmiar zdarzenia.

5. Na zasiłki szkolne dla uczniów przeznacza się nie więcej niż 5% kwoty dotacji celowej z budżetu państwa otrzymanej przez Gminę Lubochnia na podstawie art. 90r ust. 1 ustawy o systemie oświaty.

Rozdział 6.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 19. 1. Szczegółowy sposób i termin realizacji stypendium lub zasiłku szkolnego, jego wstrzymania oraz cofnięcia określa w drodze decyzji administracyjnej Wójt Gminy Lubochnia.

2. Terminy wypłat stypendiów i zasiłków szkolnych będą uzależnione od terminu otrzymania przez gminę Lubochnia dotacji celowej na dofinansowanie świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

3. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego określa załącznik do niniejszego regulaminu.

4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym regulaminie mają zastosowanie przepisy rozdziału 8a ustawy o systemie oświaty oraz kodeksu postępowania administracyjnego.

Przewodniczący Rady Gminy Tadeusz Skoneczny

Załącznik Nr 1 do Załącznika Nr 1

WNIOSEK

o przyznanie stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*

(świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym)

w roku szkolnym…………………………….………

dla ucznia zamieszkałego na terenie gminy Lubochnia

CZĘŚĆ I.

1. Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć znakiem "x"):

? Rodzic/Opiekun prawny

? Pełnoletni uczeń/słuchacz

? Dyrektor szkoły

2. Dane wnioskodawcy:

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………

Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli wnioskodawcą jest dyrektor szkoły) ………..…………

…………………………………………………………………………………………

Nr dowodu osobistego ……………………………………………………………...…………...…………

PESEL……………………………………………………………………………………...………………

Telefon kontaktowy (komórkowy lub stacjonarny)…………………………………….…………………

3. Dane ucznia:

Imię i nazwisko ………………………………………..………………………………………………………

PESEL ……………………………………………………..…………………………………………………

Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………

4. Czy uczeń jest pełnoletni?tak ?nie ?

5. Informacja szkoły o uczniu (wypełnia szkoła):

Nazwa szkoły ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………... Informacja o spełnianiu obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki przez ucznia - klasa/rok nauki/ data ukończenia ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….……………………….……….. …………………………………………………………………………………………………………………..…………….. …………………………………..…… ……………..…………………….……. pieczęć szkoły pieczęć i podpis dyrektora szkoły

* Niepotrzebne skreślić

CZĘŚĆ II.

1. Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

(włącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o stypendium szkolne):

Lp.	Imię i Nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Miejsce pracy/nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Liczba osób w rodzinie……………….

2. Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku:

Lp.	Rodzaj dochodu	Kwota
1.	Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota)
2.	Świadczenia rodzinne (wraz z dodatkami)
3.	Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne
4.	Zasiłki stałe i okresowe z pomocy społecznej
5.	Dodatek mieszkaniowy
6.	Dodatek energetyczny
7.	Alimenty i świadczenia alimentacyjne
8.	Zasiłek dla bezrobotnych
9.	Dochody z gospodarstwa rolnego
10.	Dochody z działalności gospodarczej
11.	Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (miesięczna wartość stypendium pobieranego przez członka rodziny)
12.	Inne dochody (np. praca dorywcza)
DOCHÓD RAZEM
Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie (Łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)

…………..………………………………

czytelny podpis wnioskodawcy

3. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być wyższa niż

kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004r.

Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach dla każdej osoby wymienionej w części II pkt. 1 :

1) zaświadczenie bądź oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego,

2) oświadczenie o statusie osoby bezrobotnej z prawem do zasiłku lub bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego,

3) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego bądź oświadczenie o formie opodatkowania działalności gospodarczej oraz wysokości uzyskiwanego dochodu tej działalności w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej,

4) zaświadczenie bądź oświadczenie o ilości posiadanych przez członków gospodarstwa domowego gruntów rolnych (ha przeliczeniowych),

5) zaświadczenie bądź oświadczenie o wysokości emerytury, renty, świadczenia przedemerytalnego,

6) oświadczenie bądź dokument potwierdzający wysokość wpłaty alimentów lub wysokość otrzymywanych alimentów,

7) decyzję, zaświadczenie bądź oświadczenie o wysokości otrzymywanych świadczeń z pomocy społecznej, świadczeń rodzinnych, opiekuńczych i alimentacyjnych,

8) zaświadczenie bądź oświadczenie o dochodach uzyskiwanych z pracy dorywczej,

9) dokumenty potwierdzające inne dochody.

4. W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny:

a) ……………………………………………………………………..……………………………

b) ………………………………………………………………………………..…………………

c) ………………………………………………………………………………..…………………

d) ………………………………………………………………………………….………………

e) ……………………………………………………………………………………….…………

f) …………………………………………………………………………………………..………

g) …………………………………………………………………………………………..……

5. Wnioskowana forma świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym:

? całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą pozaszkolne zajęcia edukacyjne (nauka języków obcych, nauka gry na instrumentach muzycznych i inne zajęcia muzyczne, zajęcia komputerowe, zajęcia sportowe (np. siatkówka, koszykówka, piłka nożna itp.), nauka pływania, nauka jazdy konnej, zajęcia gimnastyczne, kursy sztuk walki, kursy tańca, kursy teatralne, kursy fotograficzne oraz pozostałe pozaszkolne formy edukacji związane głównie z rozwijaniem własnych zainteresowań oraz doskonaleniem zawodowym), przedsięwzięcia realizowane przez szkołę (zielone szkoły, biwaki, wycieczki szkolne, wyjścia do kina, teatru i muzeum, obozy naukowe itp.).

? całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów zakwaterowania (internat, bursa, kwatera prywatna, stancja), dojazdu do szkoły (środki komunikacji zbiorowej), żywienia w stołówce szkolnej lub internacie.

? pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, zakupu słowników, lektur szkolnych, map, encyklopedii, książek rozwijających zainteresowania ucznia, atlasów, tablic matematycznych, chemicznych, fizycznych, globusów oraz innych publikacji o charakterze edukacyjnym, zakupu przyborów szkolnych wymaganych do nauki, kalkulatora oraz innych materiałów związanych ze specyfiką szkół, zakupu tornistra, plecaka szkolnego, plecaka sportowego do szkoły, zakupu stroju wizytowego, galowego, mundurka szkolnego, garnituru, stroju sportowego, zakupu obuwia sportowego i obuwia wizytowego, instrumenty muzyczne wykorzystywane przez ucznia do nauki gry na danym instrumencie, zakupu sprzętu sportowego związanego z uprawianą przez ucznia dyscypliną sportu, zakupu innych pomocy naukowych i dydaktycznych, poszerzających i pogłębiających wiedzę i zdolności ucznia.

? całkowitego lub częściowego pokrycia opłat i wydatków związanych z procesem edukacyjnym koszty abonamentu internetowego, koszty komputera, oprogramowania systemowego, nośniki danych, urządzenia peryferyjne (np. klawiatura, monitor, mysz, drukarka, skaner, napęd taśmowy, głośniki, tusz do drukarki, dyktafon itp.), koszty okularów korekcyjnych, koszty odzieży i przyborów wymaganych do nauki zawodu, koszty ubrania roboczego wymaganego przez szkołę (np. na praktykę zawodową), koszty biurka, koszty lampki, koszty krzesła do biurka (tj. krzesło obrotowe, krzesło biurowe).

6. Sytuacja społeczna w rodzinie ucznia:

? bezrobocie

? niepełnosprawność (potwierdzona dokumentem)

? wielodzietność

? alkoholizm

? narkomania

? ciężka lub długotrwała choroba (potwierdzona dokumentem)

? rodzina niepełna

? inna, szczególna sytuacja, jaka?

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie

nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe.

Zobowiązuję się do poinformowania Wójta Gminy Lubochnia o zachodzących zmianach w

mojej sytuacji rodzinnej i finansowej, mającej wpływ na przyznanie stypendium szkolnego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów

związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U z 2016r. poz. 922).

Lubochnia, dnia …………………..…………………………………

czytelny podpis wnioskodawcy

CZĘŚĆ III.

Informacja dodatkowa, niezbędna do przekazania środków finansowych (właściwe zaznaczyć znakiem "x")

? Proszę o przekazanie pieniędzy z tytułu stypendium szkolnego na konto osobiste numer*:

* w przypadku stypendium rzeczowego pieniądze będą przekazane po dostarczeniu faktur za zakupione artykuły zgodnie z listą wydatków kwalifikowanych.

? Nie posiadam konta osobistego

……………………………………

podpis wnioskodawcy

CZĘŚĆ IV.

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

………………………………………………………………...…………………………………………………

…………………………………………………………………...………………………………………………

……………………………………………………………………………...……………………………………

……………………………………………………………………………………………………...…………

…………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………

podpis upoważnionego pracownika

UWAGA:

Faktury, rachunki lub inne dokumenty potwierdzające poniesione opłaty muszą być wystawione imiennie na wnioskodawcę.

W przypadku, kiedy wartość faktury/rachunku lub innego dokumentu potwierdzającego poniesione opłaty przewyższy kwotę przyznanego stypendium, wówczas nastąpi zwrot poniesionych kosztów tylko do wysokości przyznanego świadczenia.

W sytuacji, kiedy wartość faktury/rachunku lub innego dokumentu potwierdzającego poniesione opłaty będzie niższa niż kwota przyznanego stypendium, wówczas zwrot nastąpi do wysokości wartości faktury/rachunku lub innego dokumentu potwierdzającego poniesione opłaty.

Przy wystawianiu faktury/rachunku lub innego dokumentu potwierdzającego poniesione opłaty należy zwrócić uwagę na nazewnictwo zakupionych artykułów, aby były zgodne z nazwami umieszczonymi w w/w katalogu zakupów.