Wyszukaj po identyfikatorze keyboard_arrow_down
Wyszukiwanie po identyfikatorze Zamknij close
ZAMKNIJ close
account_circle Jesteś zalogowany jako:
ZAMKNIJ close
Powiadomienia
keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down znajdź
idź
removeA addA insert_drive_fileWEksportuj printDrukuj assignment add Do schowka
description

Akt prawny

Akt prawny
obowiązujący
Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego rok 2017 poz. 104
Wersja aktualna od 2017-02-03
opcje loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego rok 2017 poz. 104
Wersja aktualna od 2017-02-03
Akt prawny
obowiązujący
ZAMKNIJ close

Alerty

KOMUNIKAT NR 101
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 1 lutego 2017 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego nr 2664/2015

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 grudnia 2015 r. na samolocie Embraer El 75, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Pilot, w czasie lotu na poziomie przelotowym, wstając z miejsca (zajmował prawy fotel) przypadkowo rozłączył sterownicę lewą od prawej w zakresie sterowania lotkami. Rozłączenie nastąpiło poprzez niezamierzone wyciągnięcie dźwigni rozłączenia lotek, znajdującej się po prawej stronie centralnej paneli. Załoga poinformowała kontrolę ATC i poprosiła o zniżenie poziomu lotu celem opuszczenia strefy RVSM (reduced vertical separation minima) z powodu utraty autopilota. Poinformowano o problemie Centrum Operacyjne. Po lądowaniu poinformowano służby techniczne. Samolot pozostał na rozkładowe nocowanie we FRA. W trakcie postoju nieprawidłowość usunięto. Analiza zapisu FDR wykazała, że załoga wykonała czynności zgodnie z kartą kontrolną. W ręcznym sterowaniu nie doszło do żadnych przekroczeń dopuszczalnych parametrów lotu. Przeprowadzono wywiad z pilotem i ustalono, że do rozłączenia sterownic doszło w wyniku zahaczenia częścią odzieży (sznurowadło) o dźwignię rozłączania lotek. Pilot stwierdził, że ustawienie dźwigni, która ma kształt litery „T”, prostopadle do paneli centralnej powoduje, że łatwo jest o nieumyślne jej zahaczanie. W wywiadzie z innymi pilotami ustalono, że podobne zdarzenia dotychczas miały miejsce. Jednak były to zdarzenia na ziemi i nie były raportowane, ponieważ nie stanowiły zagrożenia bezpieczeństwa lotu. Ponadto pilot stwierdził, że zachowanie się samolotu pomimo sygnalizacji roli disconect nie odbiegało od normy. Sterownice wychylały się jednocześnie i była prawidłowa, normalna reakcja samolotu na stery. Listy kontrolne (QRH) samolotu Embraer nie zawierają karty kontrolnej odnośnie nieumyślnego rozłączenia sterownic, w związku z tym zastosowano kartę kontrolną JAMED CONTOL WHEEL (ROLL), której zakres w pełni pokrywa potrzebne czynności dla wymienionej niesprawności.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przypadkowe rozłączenie sterownic w wyniku zahaczenia częścią odzieży o dźwignię rozłączania lotek.

Zastosowane środki profilaktyczne:

Komisja Badania Zdarzeń Lotniczych (KBZL) zaleciła służbom technicznym rozważenie zasugerowania producentowi samolotu zastosowanie dodatkowej ochrony dźwigni, przed niezamierzonym jej wyciągnięciem. W ramach działań naprawczych, producent samolotu wydał Service Bulletin Nr 170-27-0053, nakazujący operatorom zainstalowanie osłony zabezpieczającej dźwignię przed nieumyślnym wyciągnięciem. Służby techniczne wydały zlecenie wykonania biuletynu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

wz. Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Wiceprezes ds. Standardów Lotniczych

Maciej Kozłowski

Treść przypisu ZAMKNIJ close
Treść przypisu ZAMKNIJ close
close POTRZEBUJESZ POMOCY?
Konsultanci pracują od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 - 17:00