Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 9 lutego 2016 r. na lotnisku Chopina w Warszawie (EPWA), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E2 – Służby zarządzania ruchem lotniczym”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Kontroler ruchu lotniczego TWR zgłosił usterkę sterowania oświetleniem nawigacyjnym na lotnisku polegające na tym, że po zakończeniu testu oświetlenia CAT II i przełączeniu świateł na odpowiednie CAT I poprzeczka zatrzymania na drodze kołowania D2 pozostała wyłączona. W celu wyjaśnienia zdarzenia została wykonana analiza zapisu monitoringu pracy systemu, która nie wykazała żadnych błędów w działaniu zarówno oprogramowania, jak i urządzeń. Przed zmianą ustawień pracy systemu oświetlenia nawigacyjnego CAT II na CAT I kontroler ruchu lotniczego wyłączył poprzeczkę zatrzymania na drodze kołowania D2 na okres 40 sekund. W trakcie trwania odliczania przez system czasu ponownego załączenia poprzeczki zatrzymania, ustawienia pracy systemu oświetlenia zostały zmienione z CAT II na CAT I, zgodnie z algorytmem pracy systemu sterowania poprzeczki zatrzymania po upływie 40 sekundowego okresu jej wyłączenia.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Wybrane zmiany ustawień systemu oświetlenia z CAT II na CAT I w okresie trwania wcześniejszego wyłączenia na 40 sekund poprzeczki zatrzymania, której wyłączenie automatycznie nastąpiło po jego upływie.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.